国　名 　 全ての地域 フランス／ボルドー フランス／ブルゴーニュ イタリア ドイツ アメリカ

　　　　　　西暦年 　 1940年以前 1940年代 1950年代 1960年代 1970年代 1980年代 1990年代

　　　　　　西暦年（例、1961年）と銘柄名を特定する場合はこちらへお書き下さい（空欄でも結構です）
　　　　　　西暦年　 年　　銘柄名

　　　　　　ご予算 　 2万円代 3万円以内 4万円以内 5万円以内 5万円以上

　　　　　　ワインの色 　 赤 白

　　　　　　以下の項目は、必須ですのでお書きもれの無いよう宜しくお願い致します。

　　　　　　お 名 前 　 （必須）
　　　　　　　　　　　　（例）木幡匡陽

　　　　　　ふ り が な （必須）
　　　　　　　　　　　　（例）こわたまさあき

　　　　　　郵 便 番 号 （必須）
　　　　　　　　　　　　（例）979-1521

　　　　　　ご 住 所 　 （必須）
　　　　　　　　　　　　（例）福島県双葉郡浪江町新町３４番地

　　　　　　電 話 番 号 （必須）
　　　　　　（半角英数字）（例）0240-35-2414

　　　　　　e- mail 　 （必須）
　　　　　　（半角英数字）（例）kowata@junmai.com

　　　　　　連 絡 欄